Vul hieronder uw gegevens in

Voor en achternaam: *
Geboortedatum: *
Adres: *
Postcode en plaats: *
Telefoonnummer: *
Bank/Giro nummer: *
E-mail adres:
Hierbij machtig ik IHH Nederland € 60,- maandelijks van mijn rekening te incasseren om het Arme Familie Project bij te staan.